「電子処方箋の誤表示問題」の背景にあるもの/鳥飼幸太氏に聞く<群馬大学医学部附属病院システム統合センター准教授>

「電子処方箋の誤表示問題」の背景にあるもの/鳥飼幸太氏に聞く<群馬大学医学部附属病院システム統合センター准教授>

【2025.01.07配信】2024年12月、厚労省は電子処方箋において処方とは異なる医薬品が薬局側で表示される事例が確認されたとして、いったん電子処方箋の発行を停止、一斉点検に入った。重大な健康被害につながる可能性のある事象だ。確認された事象は、医療機関や薬局が使っている独自コードを、電子処方箋が用いるマスタコードに紐づける際のミスで発生した。問題発生の根本には何があったのか。そして、今後、どのような施策が求められるのか。厚労省の電子処方箋等検討ワーキンググループの構成員でもあり、医療情報学の研究者である鳥飼幸太氏(群馬大学医学部附属病院システム統合センター准教授)に聞いた。


ダミーコード問題、根本には人材不足もある

 ――電子処方箋において医薬品の誤表示問題が起きました。
 
 鳥飼 まず、申し上げておきたいことは、現在、エラーなく動いているあらゆるシステムは検証と改善を繰り返してきた産物だということです。その意味では、今回の厚労省が決定した、運用の急拡大の前に一度停止して点検するという方針はシステムの成熟段階として正しいアプローチだと思っています。
 
 ――おっしゃる通り、ここで後戻りするということではなく、今後、進めるための工程ということですね。一方で、ダミーコードにまつわるエラーに関しては、やはり残念な思いもあります(注1、文末に記載)。薬剤師・薬局業界ではかねてからダミーコードに対する問題点を指摘してきました。モデル地域の試みの頃からですから、数年前からですね。ダミーコードを使ってしまうと、薬局側では改めて、確認しなければいけなくなります。これではせっかくDX化したのに、DXの利点を大きく損ねてしまうリスクがありますし、ミスの元になるわけです。また、当時は用法に関する問題提起もありました。今まで通りの処方をしようとすると、どうしても“はずれ値”のようなものが出てくる。極端なことをいうと、「毎朝パンやお米を食べてから1.01時間後服用」という処方をしようとした場合。マスタコードで対応しようとすると無限にマスタコードを拡大しなければいけなくなる。そこで“はずれ値”をダミーコードで対応しようとする声が当時、あったんですね。こうした議論を聞いていた時に、「DXというのは一定程度、標準化ということを内包しているものであるのに、これまで通りのものがIT化されると思っている方がいるとしたら、それは意識改革が必要なのではないか」と思っていたんです。この考え方は今回の電子処方箋のことだけでなく、今後のあらゆるDXにおいて必要になる考えではないかと思っているのです。

 鳥飼 できる限り、標準化しましょう、という方針に異論はありません。わたしたち医療情報学の専門家がずっと提起してきたことです。あとで詳しく申し上げますが、人材に対する政策、報酬のあり方の問題などもあり、標準化への自発的な試みが進んでいなかったことも事実です。ただ、DX加算のように政策的に報酬が付いたことは1つの大きなきっかけで、広く目を向けられるようになってきたというのが足下の状況だと思います。
 
 一方で、だからといって「現場が急いで合わせるべきだ」と切迫感を煽るのは拙速という印象を持ちます。現状では現場ごとにワークフローが異なり、個々の医療機関なり薬局で、仕事の順序や受け持ちが違うため、ダミーコードが個別の施設のフローの差異を吸収する道具になっていたのです。標準化の現場での浸透が進まない背景には医療IT人材不足という根本的な要因もあります。効果的かつ頻用される標準化に適した箇所を見極めるための理性的な議論をする必要があります。「あれかこれか」という選択的思考よりも、課題の構造を把握し、手戻りの少ない手順にして進める必要があると思います。「ここが間違っている」という批評は容易です。しかし、課題の実情はしばしば絡みあっているため、批評だけで社会問題の改善は期待できません。「現実的にこれからどうしたらいいのか」と思考する建設的なアプローチを促す認識を記事に求めます。

 そもそも20年前の医療機関では、守秘義務が前提であり、また情報を医療関係者以外に出すという前提がありませんでした。加えて、医療には基本的に保険診療制度で補助されますが、算定要件とは「こういう医療条件を満たせば支払われる」という仕組みで、その“やり方”というのは各医療機関の判断に任せるという構造になっています。各医療機関が個別に積み重ねてきたワークフローに対して標準化=共通化を求めるということは現場に慣れたワークフローの変更を求めるということですから、情報のデジタル化も相まって衝突があるのは確かです。一方、医療情報産業の成長期に、ソフトウェアの仕様が診療現場の本質的なニーズを満たしていないことと、医療現場ごとにワークフローの差異があるが故の使いにくさが混同されてきました。後者の視点では、医療スタッフがソフトウェア会社に対し、現場のワークフローを合理化しないまま実装を強いた側面もあります:端的にいえば、医療現場でIT人材が重視されていない印象を持っています。遠因として、医療現場からすれば患者さんとのやりとりによるストレスが蓄積しており、「目に見える改善要望」を求めてITサービスに過大な要求をしてきたことも挙げられるでしょう。こうした精神負荷としての背景も含めて、影響を与えているファクターについては代償的な方法をとるのではなく、表現し、意識化して、それぞれの原因に作用するように対応していかなければいけないと思います。そして、医療安全を旨とし、高度なタスクの実施には訓練を必要とする“医療組織”という存在自体、医療事故のリスクを減らすために度重なるフローの変更に消極的になる性質を有していることにも理解を示す必要があります。

1つのコードを検討するのは選択肢だが重要なのは現場でワークするか

 ――もう1点、今回、素朴に疑問に思ったことがあります。それは電子処方箋にYJコード、レセプト電算コード、一般名コードと複数のコードがあることです。そして、医療機関や薬局などの施設内の独自コード、ハウスコードなどと呼ばれるものですが、それを1つ1つ紐付ける作業自体にミスが生じる余地が生まれてしまっている。素人考えですが、そうであるなら、そもそもコードを1つにしてしまった方がエラーは発生しづらいのではないかと思うのです。

 鳥飼 それぞれのコードは使われている目的が違います。流通管理のためであったり、保険請求のためであったりします。それに応じて、付帯すべきコードが違う事情が生じます。コードを1つにすべきか、というよりも、われわれは複数のコードがあったとしても、結果として流れるのか、ワークフローを併せて見ることを重視しています。

 ――そうすると、コードを揃えた方がよいということは必ずしもいえないのでしょうか。

 鳥飼 利用するコードの種類を減らすと、覚える手間や管理する手間が減らせる側面があり、非常にしばしば「一元化すべき」のようなスローガンを目にします。しかし、それを行った時に、一連のワークフロー運用に支障はないのか、ということを丁寧に見ていかなければいけない。「一元化」を字義通りにただ1つのコードにすると捉える代わりに、「必要最小限の種類に絞る」ことが重要で、運用可否判断には経験と知識が必要です。今後の対策としてはどれか1つの既存コードに寄せるということではなくて、それらをフュージョン(融合)した新しいコード体系を検討することかもしれません。これは落ち着いて組織体や研究会を専門家で立ち上げて提案してもらうといったことが必要になると思います。重ねてですが、ワークフローでの用途が異なるもののコードを一方に寄せてしまうと、現場で支障が起きるということが考えられます。

 ――コードを揃えることは何よりも安全性向上のために必須ではないでしょうか。

 鳥飼 それでいうと、今後広く利用されるべきと候補になっているコードは多くが標準化の検討が済んだものです。その上で、共通化部分を増し、安全性を高めるためのコード運用規則をつくっている、それがまさに今なのです。
 本来、標準化という取り組みは、変わらない医療ワークフローにとって長期的に再利用できる恩恵を受けることを目的にします。標準コードの普及が達成されるまでに、検討、普及、実装、利用に至るまで多くの階層で多大な知的労力を要します。しかし、そこを越えるとそれぞれの関係者、また多くの医療ユーザーにおけるIT運用がとても楽になる。今はその一番苦しい登り坂を登っている最中なのです。私の所属する群馬大学医学部附属病院では標準化を2009年頃から推進してきました。標準化というのは一定程度、政府や国際団体が制定したコードを使用するということです。その結果、新たなシステム導入をする際には、特にシステム間の情報連携や接続を伴う場面で、短期間で労力少なく実施することができました。この経験から、標準化の先には、関係者の負担が飛躍的に軽くなるということを確信をもって申し上げます。
 今は検証という段階に入っており、今後も検証と改善を繰り返していかなければいけません。

人材への報酬と教育の問題を直視し政策を見直す必要がある

 ――一方では、足下では医療などに関わる人がリスキリング(re-skilling)といいますか、ITスキルを高めていくことも人材不足の補完としては必要なのかなと思っています。

 鳥飼 平たくいうと、“お金にまつわる話”もあると思います。事業を継続する責任を負う経営者側とすると、そのIT知識習得にかかる時間を費やしてもそれに見合うだけの報酬や事業推進力の向上という見通しが立つのかという問いに応える必要があります。医療経済に関していえば、政府も医療費として多大な支出をいただいているところではありますが、この手当がしっかり“手を動かし、労苦を負っている人”に届いているのかどうかは、再々確認を行った上で、配分先の的確さを高める必要があります。

 ――なるほどですね。それでいいますと、実際の業務はITの大手企業から孫受けの孫受けした企業がつくっているという話、言葉は悪いですが、“ピンハネ”のようなことが起きているというような指摘もありますし、日本は人材派遣業会社が多く人材に関するコスト増につながっているという指摘もありますよね。

 鳥飼 韓非子の論にある「信賞必罰」を元にすれば、スキルの高いIT人材をOJTを通じて育てる、そのために彼らにしっかり報酬が届くという観点を見据えて政策を巧みに構造化することが肝要です。

 IT教育の有無やIT環境の違いにより、ITリテラシーは世代によって大きく差異があるのが現状です。われわれの社会は科学技術が国力を左右するようになっていますが、インターネットのなかった時代にはサイバーセキュリティという用語もありませんでした。そのため、教育の機会のないまま高度なIT知識を押し付けられていると感じている方も多いのではないでしょうか。世代格差は縮小していますが、未だにIT自体が奇異なものとして医療現場のストレスになっている実情があります。医療IT環境が閉鎖系から開放系に向かう変化の中で、病院情報システムの持続運用を担保する根本問題を理解し、対策に着手できる人が減っていることが問題です。そのためには実践的なIT教育が欠かせません。また、労働者人口の減少もさることながら、知的労働はしばしば分担が困難な職種でもあることにも着目される必要があります。工場のような肉体労働と異なり、負担を分担し合う “数”での解決ができない状況が生まれていることも根底の1つです。

 このことへの本来的なアプローチは複数あって、1つは巷間言われているリテラシーを高めなければいけないということです。ただ、このことは社会的に必要なことであるので、政府が適切な量の教育補助金を出さなければいけない。“適切な量”というのはポイントで、“泡銭”でも“スズメの涙”でもよくない。しかし、こうした金銭的な補助で“促進する”ということが必要です。これもEラーニングの業者が儲かるだけになるということではだめです。払われる先が“教育ビジネス”や天下り先のような外郭団体、人材派遣会社では意味がありません。あくまで、教育に時間を費やす当事者に補助金が支払われるようにしなければいけない。もしくは、労働時間の中で学ばせたら、教育を受けさせた事業主などに支払われてもよい。

 もう1つは、今いわれている“紐付け”というのは私たちの言葉で“マッピング”という、コードとコードを照らし合わせて紐づける作業ができる高いスキルの人材育成が必要です。マッピング人材が社会で少ないのは、ITの中でも高度な知識に属するデータベースに関する高いスキルだけでなく、医療のワークフローを把握しなければならないからです。これまでは体系的にITの開発現場と診療現場の両方を体験し、そのニーズや背景を理解できる人材を育てる場がなく、自主的な転職などを通じて両方の環境を経験した人だけがマッピングの業務に従事していますが、人数が少ないため大変多忙であり、後に続く人材がなければ医療DXに不可欠な条件が満たせなくなり社会問題化することは明らかです。マッピング能力を有する医療IT人材の重要性を再認識するとともに、社会システムとしてキャリアパスを形成できるよう各業界が協力して育成支援の機会や補助を提供する必要があると思います。高スキルの医療IT人材育成の重要性を医療情報学会では継続してきましたが、必ずしも伝えきれていなかった面があります。そして、この価値を経営者にも事業メリットとして伝える難しさもありました。一方、DX加算などで、患者に対する直接的な支払いではなく、IT系の間接的な体制整備に対して支払うという設計が始まったのもここ最近の傾向だと思っています。財政課題としては、病院の9割が赤字に陥っている状態で、医療DXの導入だけを求めるのは無理があり、政策視点での支援を求める必要があります。診療報酬では出来高の見直しがされていますが、高額薬剤が支出を圧迫しているなど、人間の活動本位であるべき社会サイクルとして将来の見通しを得るための再考、再構成を断行する時期ではないかとも感じています。
 
 ――長期的な視点もご教示いただきありがとうございます。他方、現状でミスを発見するにはどのようなことを留意していけばいいのでしょうか。
 
 鳥飼 情報分野では「発生源エラー」と呼ばれる、処方元の医療機関でテキストとコードの組み合わせ自体が間違っているケースなどでは、当初から内容の真正性が担保されていないがフォーマットは問題がない場合にはシステムチェックを通過してしまうため、画面上では情報誤りを発見できないケースがゼロではないことです。これに関しては、実装や運用テストの段階でバリデーションと呼ばれるチェックを重ね、エラーやバグのないシステムとしていくこと、繰り返しになりますが、医療機関が独自に改変するのではなく、バリデーションの済んだ標準化コードを積極的に活用していくことが有効な対策の一助となります。

 ――これから電子処方箋を新たに発行する医療機関におかれては、まずは紙の処方箋と並行していただくことがエラーの発見にもつながるので望ましいのではないか、というご意見もありましたが、いかがでしょうか。

 鳥飼 個人的な感覚としては意義がある提案だと考えます。それは1つはエラーが起きる可能性はあるので、紙の処方箋があった方が発見はされやすいということ。もう1つは、サービス提供の継続性(BCP)を考えると、運用を電子化のみに限定しない方が望ましいという考えがあるからです。サイバー攻撃により、システム停止に追い込まれた時のリスクは甚大です。紙を劣った手段だと捉えるのではなく、電子化システムが使用不能になった際の対応、今もBCP対応を求めていますが、そのために紙での運用は残しておくべきでしょう。

 ――長期的には電子処方箋だけでなく、電子カルテなどの情報も薬局へ共有されていけば、その情報からエラー発生時にも気がつける可能性は高まってきます。
 
 鳥飼 そうですね。薬局薬剤師は、そもそも正しい処方情報が届いたとしても、患者さんとの対話の中で、疑義が生じれば医師に照会しています。本筋ではない予防策ではありますが、そうしたかかりつけ薬剤師の機能も、エラーと検証の最中の現在の中にあっては、DX推進の一定の防波堤になれればとも思います。

 ーーありがとうございました。
(聞き手 ドラビズon-line編集長 菅原幸子)

(注1) ダミーコードによる誤表示事例

・医療機関Dにおいて、オセルタミビルを処方。薬局Eで電子処方箋を応需し、マスタにない医薬品コードであったため、オセルタミビルを設定。(この際、医療機関D・薬局E共にダミーコードを意識していなかった。)後日、医療機関Dにおいて、ゾルピデムを処方。薬局Eで電子処方箋を応需したところ、オセルタミビルが表示された。患者は不眠で医療機関Dを受診したとのことだったので、医療機関Dに確認したところ、医療機関DではYJコードの設定が完了できておらずダミーコードを使ってしまっており、薬局Eではダミーコードに特定の医薬品(オセルタミビル)を設定していたことに気づいた。
※出典:厚労省資料
https://www.mhlw.go.jp/content/11120000/001356418.pdf
(実際の事例を元にしたイメージ)
※編集部注:今回の事例を受け厚労省ではダミーコードは設定しないよう注意喚起している。また、電子処方箋管理サービス側においても、改修を含む防止策を検討している。

略歴 とりかい・こうた

1979 福岡県甘木市(現朝倉市)生まれ
1999 久留米工業高等専門学校 制御情報工学科卒業
2001 九州大学工学部 応用原子核工学科卒業
2001-2006 九州大学大学院工学府 エネルギー量子工学専攻卒業
円形加速器(シンクロトロン)の研究にて博士学位(工学)を取得
2002-2006 大学共同利用法人 高エネルギー加速器研究機構 加速器研究施設 特別共同利用研究員(常駐)
2006-2008 独立行政法人放射線医学総合研究所重粒子線医学研究センター重粒子線がん治療普及推進室 博士研究員
2008-2010 国立大学法人群馬大学 重粒子線医学研究センター助教
http://asrldu.dept.med.gunma-u.ac.jp/ktorikai/kouta_torikai.html
2009 医学物理士を取得
2011-2016 群馬大学医学部附属病院 特命病院長補佐(通信・エネルギー)
2014-現在 群馬大学医学部附属病院 システム統合センター 副センター長

役職
厚生労働省調査事業 電子処方箋利活用ワーキング構成員
防衛医科大学デジタル化推進本部デジタル化推進補佐官
日本HL7協会 情報教育委員会副委員長
日本医療情報学会課題研究会 FHIR 研究会幹事
一般社団法人医療サイバーセキュリティ協議会常任理事
一般社団法人日本Mテクノロジー学会理事

研究分野
医療情報学におけるシステムアーキテクチャの研究、統合、実証、標準化ならびに啓蒙
篠原出版新社「医療情報」第 6 版、第 7 版で電子カルテの章を執筆担当

受賞歴
・平成 18 年度文部科学大臣表彰・科学技術賞(研究部門)「高エネルギー円形加速器における誘導加速の研究」にて表彰(平成 18 年 4 月)
・平成 20 年度全国発明表彰 21 世紀発明賞(皇室表彰)「誘導加速シンクロトロン方式を用いた全種イオン加速器の発明」にて表彰(平成 20 年 4 月)
・平成 24 年度日本自動認識システム協会主催「第 14 回自動認識システム大賞」大賞受賞(平成 24 年 8 月)

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