自動鑑査支援システムにおいて誤った GS1コードを読み込んだ場合、誤った結果が発生する可能性
日本薬剤師会は９月30日付けで都道府県薬剤師会担当役員宛に、「エフィエント錠PTPシートのGS1コード誤表示について（注意喚起）」を発出した。
抗血小板剤「エフィエント錠3.75㎎」のPTPシートに印字されたGS1コード（調剤包装単位コード）に誤りがあったとして、製造販売元の第一三共より報告されているもの。
日薬は本来であれば、即時回収が必要であるものの、治療上当該製品からの代替ができないケースが想定され、また、PTPシートに充填されている錠剤に誤りはなく、PTPシートへの表示についてもGS1コードのみが誤っており、商品名については正しく表示されていることが確認できているため、当面は回収を行わず、安定供給に支障がない状況となり次第、不具合のある製品の出荷を停止、速やかに自主回収を実施予定であることを説明。
そのため、当面は医療現場に不具合のある製品が存在する状況になることから、各薬局において該当製品のGS1コードを利用した調剤、医薬品の充填等を行う際は十分注意するよう促している。
また、バーコードを活用した調剤鑑査支援システム等はあくまでも補助ツールであり、患者に提供される医薬品の取り扱いにあたっては薬剤師による最終的な確認が必須と説明。会員薬局においては新しいシステムに即した業務手順書への見直しを行い、各自医療安全対策を講じることについても留意するよう伝えている。
なお、第一三共では現在、正しい GS1 コードを印字した製品を鋭意製造しているとし、安定供給に支障がない状況となり次第、不具合のある製品の出荷を停止し、速やかに自主回収を実施するとしている。
印字不具合の内容はPTP シートに印字されている GS1 コード（調剤包装単位コード）が、誤ってリクシアナ錠 15mgのコードとなっているもの。PTP シートに充填された錠剤はエフィエント錠 3.75mg で間違いない。
起こり得る想定事態としては、GS1コード読み取り機能を利用した自動分包機及び自動鑑査支援システムにおいて、誤った GS1 コードを読み込んだ場合、誤った結果が発生する可能性があるなどとしている。使用の機器により、発生する現象は異なる。また、PTP シートを棚等に戻す際に、GS1コード読み取り機能を利用するシステムにおいても、警告等が表示される可能性がある。加えて、自動分包機及び自動鑑査支援システムにエフィエント錠 3.75mg を登録する際に、PTP シートの GS1 コードを読み取った場合、誤ってリクシアナ錠 15mg として登録されてしまう可能性がある。その他、GS1 コードを活用した調剤支援機器は様々に幅広く普及している。使用の機器ごとに対応が必要となる。同社より提供される文書に印字された正しい GS1コードを読み取ることで対処できる場合もある。目視にて PTPシートの製品名または錠剤印字も確認する必要がある。
