粉砕調製された持参薬の薬包の表記が統一されていないため、患者に過量に与薬した事例が報告されている。2021年1月1日～2025年9月30日に2件が報告された。
薬包の表記は医療機関や薬局によって異なるため、粉砕調製された持参薬を使用する際は、薬包1包あたりの薬剤の量を確認するよう注意喚起している。
事例としては、次のようなもの。患者が入院した際、1包にカロナール200mg 5錠分（1000mg）が粉砕調製された薬包を持参した。薬包に印字されていた「カロナール錠200 200mg」は調剤した薬局が使用している医薬品マスターの品名であり、1包あたりの薬剤の量は記載されていなかった。薬剤師は、持参薬報告書の備考欄に「1包＝5錠＝1000mg」と記載したが、看護師は見ていなかった。患者に1回1000mgを与薬する際、看護師は薬包の印字を見て、1包あたりの薬剤の量が200mgだと思い、5包（5000mg）を胃瘻から注入した。
事例が発生した医療機関の取り組みとしては、「薬包の表記は医療機関や薬局によって異なることを周知する」というもの。
この取り組みは一例であり、自施設に合った取り組みを検討する必要がある。
■「医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.228」
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_228.pdf
【日本医療機能評価機構】薬包の表記は薬局等で異なるため薬包1包量を確認を／持参薬で
【2025.11.17配信】日本医療機能評価機構は11月17日、「医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.228」を作成・ホームページで公表した。タイトルは、「粉砕調製された持参薬の過量与薬」で、2021年1月1日～2025年9月30日に2件の事例が報告されているもので、第81回報告書「分析テーマ」で取り上げた内容をもとに作成された。
この記事のライター
最新の投稿
【大木ヘルスケアHD】アフターピルの情報「しっかり届ける」／慎重な対応強調
【2026.02.13配信】ヘルスケア卸大手の大木ヘルスケアホールディングス（代表取締役社長：松井秀正氏）は２月13日にメディア向け説明会を開いた。その中で、アフターピルの情報提供について触れ、慎重な対応を強調。ただ、メーカー資材を中心として「必要な時に必要な情報を届けられるようにすることも仕事」とし、取り組んでいることを説明した。
【2026.02.13配信】厚生労働省は２月１３日に中央社会保険医療協議会総会を開き、令和８年度診療報酬改定について答申した。後発薬調剤体制や供給体制、地域支援の要件を求める「地域支援・医薬品供給対応体制加算」はこれら要件の旧来の点数の合算から考えると３点の減点ともいえる。
【答申】調剤管理料「２区分」化では「７日以下」では増点の結果
【2026.02.13配信】厚生労働省は２月１３日に中央社会保険医療協議会総会を開き、令和８年度診療報酬改定について答申した。調剤管理料（内服薬）では、「長期処方」（28日分以上）以外は10点となる。長期処方は60点。
【2026.02.13配信】厚生労働省は２月１３日に中央社会保険医療協議会総会を開き、令和８年度診療報酬改定について答申した。調剤基本料「１」と「３ーハ」で２点増点する。
【日本保険薬局協会】門前薬局“減算”、「到底受け入れられない」／三木田会長
【2026.02.12配信】日本保険薬局協会は２月12日に定例会見を開いた。この中で会長の三木田慎也氏は、次期調剤報酬改定の項目、いわゆる“短冊”について触れ、「門前薬局等立地依存減算」について「到底、受け入れらない」と強調した。「患者さんの動向、患者の志向、いわゆるマーケットインの発想が調剤報酬をつくる側に全く意識されていない結果」と述べた。
