粉砕調製された持参薬の薬包の表記が統一されていないため、患者に過量に与薬した事例が報告されている。2021年1月1日～2025年9月30日に2件が報告された。
薬包の表記は医療機関や薬局によって異なるため、粉砕調製された持参薬を使用する際は、薬包1包あたりの薬剤の量を確認するよう注意喚起している。
事例としては、次のようなもの。患者が入院した際、1包にカロナール200mg 5錠分（1000mg）が粉砕調製された薬包を持参した。薬包に印字されていた「カロナール錠200 200mg」は調剤した薬局が使用している医薬品マスターの品名であり、1包あたりの薬剤の量は記載されていなかった。薬剤師は、持参薬報告書の備考欄に「1包＝5錠＝1000mg」と記載したが、看護師は見ていなかった。患者に1回1000mgを与薬する際、看護師は薬包の印字を見て、1包あたりの薬剤の量が200mgだと思い、5包（5000mg）を胃瘻から注入した。
事例が発生した医療機関の取り組みとしては、「薬包の表記は医療機関や薬局によって異なることを周知する」というもの。
この取り組みは一例であり、自施設に合った取り組みを検討する必要がある。
■「医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.228」
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_228.pdf
【日本医療機能評価機構】薬包の表記は薬局等で異なるため薬包1包量を確認を／持参薬で
【2025.11.17配信】日本医療機能評価機構は11月17日、「医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.228」を作成・ホームページで公表した。タイトルは、「粉砕調製された持参薬の過量与薬」で、2021年1月1日～2025年9月30日に2件の事例が報告されているもので、第81回報告書「分析テーマ」で取り上げた内容をもとに作成された。
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